078 619 30 68 info@steunpuntkoel.nl

De Transmurale Zorgbrug Hoeksche waard beoogt (kwetsbare) ouderen die acuut opgenomen worden in het Ikazia Ziekenhuis een soepele overdracht naar thuis te bieden. Vier thuiszorgorganisaties in de Hoeksche Waard (Alerimus, Buurtzorg, Careyn en Zorgwaard) zetten wijkverpleegkundigen in die bij het ontslag uit het ziekenhuis de thuiskomst voorbereiden door een overdrachtsgesprek te voeren met de patiënt, zijn mantelzorger en de afdelingsverpleegkundige. Tevens begeleidt de betrokken wijkverpleegkundige de oudere in een 5-tal huisbezoeken.

Doel van deze aanpak is het voorkomen van vermijdbare heropnames. Het Ikazia Ziekenhuis heeft in 2017 in een periode van 6 maanden de heropnames geïnventariseerd. Daaruit werd duidelijk dat 12-26 % van de ouderen binnen 100 dagen na ontslag uit het ziekenhuis opnieuw worden opgenomen.

Transmurale zorgbrug data1

 

 

 

 

 

 

 

Om het grote aantal heropnames te reduceren, gaan wijkverpleegkundigen de kwetsbare oudere ondersteunen met hun zelfredzaamheid. Doel hiervan is het weer zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren in de thuissituatie. De aandacht zal uitgaan naar het voorkomen van gezondheidsrisico’s door het ontbreken van een steunsysteem, door onjuist medicatiegebruik en door het verminderen van valgevaar. De wijkverpleegkundige heeft bij thuiskomst van de kwetsbare oudere direct contact met de huisarts om het zorgbehandelplan te bespreken. Waar mogelijk zal het zorgbehandelplan van de acuut opgenomen patiënt uit de eerste lijn nagestuurd worden naar het ziekenhuis.

Na een pilot van 6 maanden in 2018, waarin op de hierboven geschetste wijze gewerkt wordt, zal opnieuw een inventarisatie gedaan worden van het aantal heropnames. Daarna kunnen conclusies getrokken worden over de investering in een “warme overdracht” en een begeleide thuiskomst voor de kwetsbare oudere.

Meer weten over de transmurale zorgbrug? Bekijk dan onze factsheet of neem contact op met adviseur Klarie Dekker via info@steunpuntkoel.nl.